Naam:

E-mail:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

"Ik meld mij aan voor de 'Heal Your Life' basiscursus, die plaats vindt vanaf maandag 24 januari 2011 en zal ervoor dragen dat ik het bedrag van de cursus à € 150,- uiterlijk op de 1e cursusdag zal hebben voldaan.":

Vink deze box aan als je akkoord gaat: